糖尿病肾病：你感觉不到的并发症
有糖尿病的朋友，医生大概都提醒过你要顾好眼睛和双脚。这是对的。但真正最常导致洗肾的那个并发症，你看不到、摸不着，也感觉不到 —— 等到你察觉的时候，往往已经损伤了很多年。
2018 年一项全国性研究发现，15.5% 的马来西亚成年人患有慢性肾病，大约每六个人就有一个。而七年前这个数字只有 9.1%。最令人担心的是：在被检查出有肾病的人当中，只有 5% 知道自己有这个问题。
在糖尿病患者当中，情况更严重。2022 年一项涵盖超过八万名政府诊所糖尿病患者的审查发现，56.7% 已经出现糖尿病肾病。
超过一半。而他们几乎都不觉得自己有病。
糖尿病如何伤害肾脏
每一颗肾脏里面有大约一百万个微小的过滤单位。它们的工作是把废物和多余的水份滤到尿液里，同时把有用的东西 —— 蛋白质、血球 —— 留在血液中。你可以把它想象成一个孔洞非常细的筛子。
长期偏高的血糖会破坏供应这些过滤单位的微血管。这跟伤害你眼底血管、脚部神经的，是同一个过程 —— 只是它在肾脏里同步进行，而且更安静。
年复一年，筛子开始渗漏、结疤。蛋白质从尿液中流失，过滤速度慢下来。
高血压会加速这整个过程。这就是为什么糖尿病加高血压的组合，比单独任何一个都危险得多。
为什么你完全没有感觉
这是很多病人最难接受的一点：肾脏坏掉的时候，是不会痛的。
你的过滤能力远远超过日常所需。你可以失去一半的肾功能，仍然精神很好、小便正常、胃口正常。没有酸痛，没有预警，照镜子也看不出任何变化。
等到症状出现，功能通常已经剩下不多了。
出现这些症状时，已经不早了
- 脚踝、双脚或眼皮浮肿
- 夜间起来小便的次数变多
- 尿液起泡，久久不散
- 长期疲倦、注意力不集中
- 胃口差、恶心、口中有金属味
- 皮肤痕痒
- 稍微活动就气喘
如果你有以上情况，请尽快来检查。但请不要等到这一步 —— 筛查的意义，就是在这份清单变得相关之前的好几年，就先发现问题。
两项关键检查
两项都很简单、很快，费用也不高。它们回答的是两个不同的问题。
检查一：尿液 ACR
你的肾脏在漏蛋白吗？
你只需要留一小杯尿液，早晨第一泡尿最理想。化验室会测量当中漏出了多少白蛋白。
渗漏的滤网会在这里显示出来 —— 比血液检查出现异常早很多年。
这是糖尿病最有价值的早期警示检查，偏偏也是最常被跳过的一项。
检查二：血液 eGFR
你的肾脏现在过滤得怎么样？
抽血检验肌酐（一种来自肌肉的废物），再配合你的年龄和性别，化验室会算出 eGFR，也就是肾小球滤过率，代表你的过滤功能大约剩下正常值的百分之几。
两项都要做。有人 eGFR 完全正常，但 ACR 严重异常 —— 这个人是有肾病的，而且现在就需要处理。
什么时候该检查？
- 二型糖尿病： 确诊当下就做一次，之后每年一次
- 一型糖尿病： 确诊五年后开始，之后每年一次
- 已经有肾病： 更频密 —— 通常每年二至四次，视阶段而定
- 有高血压： 即使没有糖尿病，也建议每年检查
数值代表什么
| 尿液 ACR | 意义 |
|---|---|
| 低于 30 mg/g | 正常 |
| 30–300 mg/g | 轻度升高 —— 早期肾损伤 |
| 高于 300 mg/g | 严重升高 —— 已确立的损伤 |
| eGFR | 意义 |
|---|---|
| 90 以上 | 过滤功能正常 |
| 60–89 | 轻度下降 |
| 45–59 | 轻至中度下降 |
| 30–44 | 中至重度下降 |
| 15–29 | 严重下降 |
| 低于 15 | 肾衰竭 |
异常结果需要重复确认。单次 ACR 偏高有可能是尿道感染、发烧、前一天剧烈运动，或月经期造成的。我们通常会再验一次才下结论。想更清楚了解自己的肾功能处于哪个阶段，可以参考我们另一篇关于慢性肾病五个阶段的文章。
好消息：早期是可以逆转的
这是我们最希望病人记住的一点。在只有 ACR 异常的阶段发现糖尿病肾病，绝对不是判死刑。及早处理，渗漏可以减少，退化速度可以大幅放慢 —— 有些病人的 ACR 甚至回到正常范围。
关键在四件事。
一、血糖控制
HbA1c 每降一点都有意义，尤其是确诊后的头几年。你的肾脏会「记住」早期的血糖控制，而且记很久。
二、血压 —— 目标比你以为的低
对大部分同时有糖尿病和肾病的人来说，目标是 130/80 mmHg 以下，而不是很多病人以为「还可以」的 140/90。
在保护肾脏这件事上，血压控制的重要性至少不输血糖，很多时候甚至更关键。
三、护肾药物
过去十年，我们手上的工具有了实质的改变。现在有好几类药物能直接保护肾脏，作用不只是降糖或降压：
- ACE 抑制剂或 ARB —— 尿蛋白异常时的基础用药
- SGLT2 抑制剂 —— 本来是糖尿病药，如今是延缓肾功能退化最有力的工具之一
- 非类固醇 MRA（如 finerenone） —— 风险仍高时的额外保护
- GLP-1 受体激动剂 —— 同时有心血管风险时特别有用
哪一种适合你，取决于你的 eGFR、ACR、其他疾病，以及你目前在吃什么药。这是要跟医生讨论的事，不是看完一篇文章就能决定的。
四、日常习惯
- 盐分。 一天总量控制在一茶匙以内。大部分盐不是来自盐罐，而是藏在酱清、酱料、快熟面、加工肉类和糕点里。
- 止痛药。 长期服用 NSAIDs（ibuprofen、diclofenac、ponstan）对已受损的肾脏负担很大。要长期吃之前请先问医生。
- 传统草药与减肥产品。 有些成分对肾脏有直接毒性。请告诉我们你在吃什么 —— 我们不会责怪你，我们只是需要知道。
- 戒烟。 抽烟本身就会加速肾功能退化，跟血糖血压无关。
- 喝水。 按正常口渴喝就好。脱水不好，硬灌几公升水也没有额外好处。
什么时候需要看肾科专科
以下情况我们通常会转介你去看肾科医生：eGFR 低于 30；eGFR 低于 60 而且尿蛋白明显；肾功能下降得很快；或者尿中有血而找不到明确原因。
被转介不代表情况变糟了。越早让专科介入，结果通常越好。
在仁爱医务所做检查
如果你有糖尿病，而且想不起来上一次验尿蛋白是什么时候 —— 这就足够成为来检查的理由了。
两项检查一次就诊即可完成。我们的健康检查配套也包含肾功能，可以同时检查糖尿病相关的其他风险。
营业时间内欢迎直接前来，或透过 WhatsApp wa.link/i8asmp 预约时间。
仁爱医务所 Klinik Medilove Keponggi Lot C, Keponggi, 08-G, Jalan Rimbunan Teratai 1, Kepong, 52100 Kuala Lumpur 星期一至五 早上 8:00 – 晚上 9:00 · 星期六日 早上 8:00 – 下午 3:00 · +6011-1560 7148
